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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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1921
1920
Straße
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PLZ
*
Ort
*
Krankenkasse
*
Rückruf erwünscht:
Ja
Nein
Telefonnummer mit Vorwahl
*
Email
*
Weiter
Adresse & Telefonnummer Heimatdialyse
Patient im NZF bekannt
*
Ja
Nein
Erste Feriendialyse am:
Letzte Dialyse am:
Standortwunsch
*
Freiburg
Breisach
Dialysetag (nach Wunsch, Mehrfachnennung möglich)
*
Mo / Mi / Fr früh
Mo / Mi / Fr spät
Mo / Mi / Fr abend **
Mo / Mi / Fr nachts **
Di / Do / Sa früh
** Limited Care Dialyse nur am Standort Konrad-Goldmann-Straße / Freiburg (Abenddialyse 18.00 – 22.30 Uhr, Nachtdialyse 21.00 – 5.00 Uhr)
Bett oder Liege
Bett
Liege
Weiter
Medizinische Angaben
Medizinische Besonderheiten
Dialyse Dokumente
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You can upload up to 3 files.
Hier können Sie Ihre Unterlagen hochladen (pdf maximal 10 Mb / Datei)
Hepatitis B positiv
*
Ja
Nein
Hepatitis C positiv
*
Ja
Nein
HIV positiv
*
Ja
Nein
MRSA positiv
*
Ja
Nein
sonstige multiresistente Keime
*
Ja
Nein
genauere Beschreibung multiresistente Keime
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